こちらは動物医療関係者様へ向けたページです。
一般の飼い主様向けのページではございませんのでご注意ください。

ご紹介方法

当院のご紹介につきましては、まずはお電話を頂いた上で、詳細情報をFAXまたはメールにてお送りください。

FAXでのご連絡

ご紹介フォーマットのPDFデータは下のボタンよりダウンロードしていただけます。印刷・ご記入の上FAXでご送付いただき、お電話かSNSでご連絡ください。
※骨折等緊急・お急ぎの症例は、必ず電話連絡をお願いします。（FAXだけでは対応が遅れます）

★整形外科の場合は草津院
TEL＆FAX番号：077-562-0119
★エキゾチックアニマルの場合は大津院
TEL＆FAX番号：077-525-1122

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メールでのご連絡

ご紹介フォームの項目に必要事項を入力し、ご送信ください。
メールが届かない、気付かない可能性がございますので、ご紹介フォーム送信後はお電話かSNSで改めてご連絡ください。

※メールを送っていただくのみでは受付は完了していませんのでご注意ください。お電話またはSNSで当院から確認した旨をお伝えした後に、受付完了となります。
※骨折等緊急・お急ぎの症例は、必ず電話連絡をお願いします。（メールだけでは対応が遅れます）

ご紹介フォーム

申込日（必須）
貴院名（必須）
担当医名（必須）
電話番号
携帯電話番号（必須）
FAX番号
メールアドレス（必須）
メールアドレス（確認用) （必須）
依頼獣医師	奥村獣医【整形外科・軟部外科】
報告ご希望先（必須）	電話（病院）電話（携帯）FAXメール（病院）メール（個人）LINEMessenger

飼主名（必須）
飼主名よみがな
飼主電話番号
飼主携帯電話番号（必須）
飼主住所（必須）
動物名（必須）
動物種（必須）
品種（必須）
生年月日・年齢（必須）
性別（必須）	♂♂（去勢済）♀♀（避妊済）
体重
ワクチン接種	未済
ワクチン最終接種年月
フィラリア予防（犬)	未済犬以外
既往歴	ありなし病院名
主訴・症状・現段階でのご診断・治療経過・投薬薬剤（必須）

依頼内容（必須）	①診断のみ（2nd Opinion）②診断・手術のみ（翌日退院して貴院へ移動）③診断・手術・術後入院経過管理
術後入院経過管理日数について	＜例＞「術後〇〇日まで」「今回の件は全て」等